I/ Physiologie de la jonction neuro-musculaire
La jonction neuro-musculaire est une structure anatomo-physiologique spécialisée qui permet la transformation d'une stimulation nerveuse (influx électrique) en une activité mécanique (contraction musculaire) par l'intermédiaire d'un neurotransmetteur
l'acéthylcholine (ACH). Le nerf moteur fabrique et stocke l'acétylcholine sous forme de vésicules. A l'arrivée de l'influx nerveux, ces vésicules déversent l'ACH dans l'espace séparant le nerf et le muscle (= espace ou perte synaptique). Des récepteurs situés à la surface du muscle (récepteurs post- synaptiques) fixent l'ACH, modifient leur conformation et ouvrent un canal ionique permettant le passage d'ions à travers la membrane musculaire qui se dépolarise. Lorsque la dépolarisation au niveau de la membrane post-synaptique atteint un certain niveau de la membrane (ouverture d'un grand nombre de canaux ioniques), elle induit la contraction musculaire.
Dans la fente synaptique, l'ACH détachée du récepteur est détruite très rapidement par l'acétylcholinestérase.
II/ Modes d'action des curares
Il existe deux sortes de curares : les dépolarisants et les non dépolarisants.
Les curares dépolarisants comme le succinylcholine (celocurine) miment les effets de l'ACH sur les récepteurs et entraînent la dépolarisation de la membrane post-synaptique et la contraction musculaire (fasciculation) puis bloquent la transmission neuro-musculaire par dépolarisation prolongée.
A l'inverse, les curares non dépolarisants comme le Vecuroniurn (NORCURON), Pancuroniurn (PAVULON) l'Atracrium (TRACRIUM) prennent la place de l'ACH sur les récepteurs empêchent l'ouverture du canal ionique et la dépolarisation.
Les anticholinestérasiques comme le néostigmine inhibent l'action de l'acétylcholinostérase, ce qui retarde la destruction de l'ACH que reprend sa place sur les récepteurs et antagonise l'effet des curares non dépolarisants.
III/ La curarisation en réanimation
La sédation des patients de réanimation est réalisée le plus souvent par l'administration à la SE soit d'une Benzodiazépine (Midazolam) associée à un analgésique central (Fentanyl, Alfentanyl, Sulfentanyl) soit propofol.
L'association à ces médicaments d'un curare peut-être justifiée pour certains patients. Les indications les plus fréquentes sont :
- La ventilation artificielle en cas d'hypoxémie sévère avec compliance thoraco-pulmonaire réduite.
- Immobilité du patient indiquée pour des raisons médicales. Ex. : hypertension intra- cranienne, réparations chirurgicales délicates (chirurgie plastique - réparations d'éventrations complexes ... )
- En période post-chirurgicale immédiate la curarisation peut-être justifiée en cas d'intubation "précieuse" et pour éviter une extubation accidentelle.
- La réduction de la consommation globale d'oxygène soit en raison d'une hypoxémie sévère, soit en raison d'une hyperthermie importante.
- Le traitement d'un patient agité ou oppositionniste lorsque la sédation ou l'analgésique est inadaptée ou si elle nécessite des doses trop importantes.
- L'aide au traitement des patients qui ont une rigidité musculaire (tétanos, syndrome malin des neuroleptiques).
- La facilitation de certains gestes techniques : réfection de pansements délicats, cathétérismes, endoscopies).
En raison de nombreux inconvénients fiées à la curarisation prolongée des patients en réanimation, celle-ci doit être mûrement réfléchie et sa durée doit être la plus courte possible.
IV/ Principaux inconvénients de cette curarisation
Difficulté de l'évaluation neurologique.
Risque de débranchement du respirateur pouvant aboutir à une hypoxémie sévère et à un arrêt cardiaque.
Apparition plus rapide des lésions de décubitus.
Lésions oculaires par non occlusion palpébrale.
Augmentation du risque thromboembolique.
Faiblesse musculaire prolongée à l'arrêt des curares.
Interférence de certains médicaments comme les aminoglycosides, les halogénés, les corticostéroïdes.
Amyothrophie liée à l'immobilisation et au catabolisme musculaire.
La bio-transformation hépatique et l'élimination des curares par voie rénale, impose des posologie adaptées chez l'insuffisant rénal (sauf l'Atracrium) et l'insuffisant hépatique.
LA SURVEILLANCE DU PATIENT CURARISE
L'utilisation des curares nécessite une ventilation artificielle :
Mentionner sur le respirateur par une affiche "Malade curarisé".
1/ Surveillance du patient ventilé
Clinique: coloration, absence de sueurs.
Paramètres de la machine : fréquence, volume, pression d'insuflation.
Biologique: SAT 02, GDS.
Radiographie du thorax.
Aspiration trachéale.
2/ Surveillance des points d'appuis - points de compressions
Prévention escarre.
3/ Soins nursing
Soins des yeux (occlusion des paupières) : collyre vitamine A.
Soins de bouche.
Aux mobilisations : Attention à la chute des membres (risques d'élongation et luxation).
La jonction neuro-musculaire est une structure anatomo-physiologique spécialisée qui permet la transformation d'une stimulation nerveuse (influx électrique) en une activité mécanique (contraction musculaire) par l'intermédiaire d'un neurotransmetteur
l'acéthylcholine (ACH). Le nerf moteur fabrique et stocke l'acétylcholine sous forme de vésicules. A l'arrivée de l'influx nerveux, ces vésicules déversent l'ACH dans l'espace séparant le nerf et le muscle (= espace ou perte synaptique). Des récepteurs situés à la surface du muscle (récepteurs post- synaptiques) fixent l'ACH, modifient leur conformation et ouvrent un canal ionique permettant le passage d'ions à travers la membrane musculaire qui se dépolarise. Lorsque la dépolarisation au niveau de la membrane post-synaptique atteint un certain niveau de la membrane (ouverture d'un grand nombre de canaux ioniques), elle induit la contraction musculaire.
Dans la fente synaptique, l'ACH détachée du récepteur est détruite très rapidement par l'acétylcholinestérase.
II/ Modes d'action des curares
Il existe deux sortes de curares : les dépolarisants et les non dépolarisants.
Les curares dépolarisants comme le succinylcholine (celocurine) miment les effets de l'ACH sur les récepteurs et entraînent la dépolarisation de la membrane post-synaptique et la contraction musculaire (fasciculation) puis bloquent la transmission neuro-musculaire par dépolarisation prolongée.
A l'inverse, les curares non dépolarisants comme le Vecuroniurn (NORCURON), Pancuroniurn (PAVULON) l'Atracrium (TRACRIUM) prennent la place de l'ACH sur les récepteurs empêchent l'ouverture du canal ionique et la dépolarisation.
Les anticholinestérasiques comme le néostigmine inhibent l'action de l'acétylcholinostérase, ce qui retarde la destruction de l'ACH que reprend sa place sur les récepteurs et antagonise l'effet des curares non dépolarisants.
III/ La curarisation en réanimation
La sédation des patients de réanimation est réalisée le plus souvent par l'administration à la SE soit d'une Benzodiazépine (Midazolam) associée à un analgésique central (Fentanyl, Alfentanyl, Sulfentanyl) soit propofol.
L'association à ces médicaments d'un curare peut-être justifiée pour certains patients. Les indications les plus fréquentes sont :
- La ventilation artificielle en cas d'hypoxémie sévère avec compliance thoraco-pulmonaire réduite.
- Immobilité du patient indiquée pour des raisons médicales. Ex. : hypertension intra- cranienne, réparations chirurgicales délicates (chirurgie plastique - réparations d'éventrations complexes ... )
- En période post-chirurgicale immédiate la curarisation peut-être justifiée en cas d'intubation "précieuse" et pour éviter une extubation accidentelle.
- La réduction de la consommation globale d'oxygène soit en raison d'une hypoxémie sévère, soit en raison d'une hyperthermie importante.
- Le traitement d'un patient agité ou oppositionniste lorsque la sédation ou l'analgésique est inadaptée ou si elle nécessite des doses trop importantes.
- L'aide au traitement des patients qui ont une rigidité musculaire (tétanos, syndrome malin des neuroleptiques).
- La facilitation de certains gestes techniques : réfection de pansements délicats, cathétérismes, endoscopies).
En raison de nombreux inconvénients fiées à la curarisation prolongée des patients en réanimation, celle-ci doit être mûrement réfléchie et sa durée doit être la plus courte possible.
IV/ Principaux inconvénients de cette curarisation
Difficulté de l'évaluation neurologique.
Risque de débranchement du respirateur pouvant aboutir à une hypoxémie sévère et à un arrêt cardiaque.
Apparition plus rapide des lésions de décubitus.
Lésions oculaires par non occlusion palpébrale.
Augmentation du risque thromboembolique.
Faiblesse musculaire prolongée à l'arrêt des curares.
Interférence de certains médicaments comme les aminoglycosides, les halogénés, les corticostéroïdes.
Amyothrophie liée à l'immobilisation et au catabolisme musculaire.
La bio-transformation hépatique et l'élimination des curares par voie rénale, impose des posologie adaptées chez l'insuffisant rénal (sauf l'Atracrium) et l'insuffisant hépatique.
LA SURVEILLANCE DU PATIENT CURARISE
L'utilisation des curares nécessite une ventilation artificielle :
Mentionner sur le respirateur par une affiche "Malade curarisé".
1/ Surveillance du patient ventilé
Clinique: coloration, absence de sueurs.
Paramètres de la machine : fréquence, volume, pression d'insuflation.
Biologique: SAT 02, GDS.
Radiographie du thorax.
Aspiration trachéale.
2/ Surveillance des points d'appuis - points de compressions
Prévention escarre.
3/ Soins nursing
Soins des yeux (occlusion des paupières) : collyre vitamine A.
Soins de bouche.
Aux mobilisations : Attention à la chute des membres (risques d'élongation et luxation).
